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CARDIOLOGIA – Review

O uso de diuréticos na Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) de Cães e Gatos

Por Ronaldo Jun Yamato

O grupo dos fármacos que constituem os diuréticos, tem função importante no tratamento da insuficiência cardíaca congestiva dos cães e gatos, sendo que controlam de forma eficiente as manifestações clínicas da ICC, aumentado desta forma a sobrevida e melhorando a qualidade de vida destes pacientes. Este artigo tem como objetivo orientar o uso adequado dos diuréticos no tratamento da ICC em cães e gatos.

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A Insuficiência Cardíaca Congestiva
A insuficiência cardíaca congestiva (ICC) é considerada uma síndrome clínica resultante de estímulos neuroendócrinos com o objetivo de compensar a queda do débito cardíaco devido a uma cardiopatia, e ainda, pode ser definida como uma disfunção sistólica e/ou diastólica do coração ocasionando a deficiência do mesmo em suprir sangue de maneira adequada às demandas metabólicas do organismo.

A ICC é classificada em classes funcionais e baseada na gravidade das manifestações clínicas conforme propostas pelo International Small Animal Cardiac Health Council:

a) Classe funcional 1: o animal não apresenta manifestações clínicas de ICC e, ainda, é sub-dividida em:
1A. Sinais de cardiopatia, mas sem sinais cardiomegalia (p. ex. presença de sopro à ausculta cardíaca e radiografia do tórax ou ecocardiograma sem sinais de cardiomegalia).
1B. Sinais de cardiopatia, mas com cardiomegalia (p. ex. presença de sopro à ausculta cardíaca e radiografia do tórax ou ecocardiograma com evidências de cardiomegalia).

b) Classe funcional 2: o animal apresenta manifestações clínicas de ICC de grau leve a moderado. As manifestações clínicas da ICC são evidentes em repouso ou com exercícios leves, comprometendo a qualidade de vida do animal.

c) Classe funcional 3: o animal apresenta manifestações graves e evidentes de ICC. Esta classe funcional também é subdividida em:
3A. A terapia da ICC é possível ser realizada em casa.
3B. A terapia da ICC é recomendada ser realizada em ambiente hospitalar ou unidades de terapia intensiva.

O tratamento da insuficiência cardíaca congestiva (ICC) dos cães e gatos cardiopatas é direcionado aos pacientes em classe funcional II e III da ICC, sendo que atualmente, ainda não existe um consenso se os animais classificados na classe funcional I devem iniciar a terapia para a insuficiência cardíaca. Porém é consenso mundial a instituição da terapia nos animais em classe funcional II e III da ICC.

Os principais objetivos do tratamento destes pacientes, consiste nos seguintes itens:

a) O tratamento não irá proporcionar a cura para estes animais, pois atualmente a maioria das cardiopatias seriam revertidas ou curadas por meio de procedimentos cirúrgicos, como o transplante cardíaco ou as cirurgias reconstrutivas. No entanto, tais procedimentos não são realidade na medicina veterinária, o que impossibilita a cura definitiva para os cães e gatos cardiopatas.

b) Retardar a evolução da cardiopatia e por consequência o aparecimento da ICC.

c) Proporcionar melhor qualidade de vida ao paciente

d) Aumentar a sobrevida destes pacientes.

Para alcançarmos tais objetivos, existe atualmente um arsenal farmacológico que tem por finalidade bloquear alguns mecanismos compensatórios cardíacos neuro-humorais, tais como o sistema renina – angiotensina – aldasterona e o sistema nervoso autônomo simpático, que são ativados de forma crônica, causando assim o aumento da volemia e da pós-carga, bem como o remodelamento cardíaco e vascular, e as manifestações clínicas da ICC.

Diuréticos na terapia na ICC
Os diuréticos constituem um grupo de fármacos com importante função terapêutica no tratamento da síndrome da insuficiência cardíaca congestiva (ICC) nos cães e gatos cardiopatas. Possuem propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas que permitem a prescrição destes fármacos em condições emergenciais assim como no tratamento de manutenção da ICC. Apresentam alta eficácia no controle das manifestações clínicas da ICC, sendo que a prescrição dos diuréticos é obrigatória nos pacientes em classe funcional III da ICC, ou seja, pacientes cardiopatas e com manifestações clínicas graves de ICC.

Classificação dos diuréticos e suas indicações
Os diuréticos atualmente são dividos em três grupos a saber:

a) Diuréticos de Alça
Os diuréticos de alça possuem alta potência diurética e se caracterizam por atuar na porção espessa e ascendente da alça de Henle dos túbulos renais dos néfrons. Estes diuréticos podem inibir em até 20% a reabsorção de sódio, cloro e consequentemente a água, e ainda aumentam a excreção de potássio.

a.1) Furosemida
O principal representante deste grupo de fármacos é a furosemida que atua na porção espessa da alça de Henle dos túbulos renais dos néfrons, inibindo a reabsorção de sódio e consequentemente a de água. É considerado um diurético de potência alta e com os melhores efeitos diuréticos nos cães e gatos, e por este motivo é o diurético de primeira escolha no tratamento da ICC.

No tratamento emergencial da ICC, o objetivo do tratamento emergencial da ICC é reverter no menor tempo possível, as manifestações clínicas provenientes da ICC do paciente em classe funcional III, pois nestas condições, o risco eminente de morte do paciente é presente. Portanto é necessário a internação do paciente em unidade de terapia intensiva para o monitoramento e tratamento adequado, além de proporcionar ao animal, o repouso absoluto.

O quadro clínico que é considerado emergencial na ICC é o edema pulmonar cardiogênico (EPC). Este quadro caracteriza-se pelo acúmulo de liquido no parênquima pulmonar, em função do aumento da pressão hidrostática intravascular venosa e redução da complacência venosa devido a vasoconstricção venosa pulmonar, condição esta resultante da ativação dos mecanismos neuro-humorais de compensação da insuficiência cardíaca. Este quadro clínico exige tratamento imediato, pois o paciente pode apresentar o óbito em poucas horas.

A base do tratamento do EPC, inclui o uso de oxigênioterapia e de fármacos do grupo dos diuréticos, vasodilatadores, inotrópicos positivos e eventualmente os sedativos. Em alguns casos quando presente as arritmias graves, os antiarrítmicos são necessários para auxiliar na resolução do EPC.

O objetivo da utilização dos diuréticos no tratamento do EPC, é a remoção do fluído em excesso que se encontra no interstício e / ou alvéolos pulmonares, como consequência de uma cardiopatia.

O diurético de escolha para o tratamento do EPC é a furosemida, porque é um fármaco de efeito rápido quando administrado por via intravenosa, com início de ação em 5 minutos e pico de ação em 30 minutos; e de alta potência diurética em cães e gatos. A dose inicial de furosemida recomendada neste tratamento para cães é de 4,0 a 8,0 mg / kg a cada 1 a 2 horas por via intravenosa e em “bolus”. Nos gatos a dose de furosemida deve ser menor do que a preconizada para os cães, pois os felinos apresentam maior sensibilidade ao fármaco, consequentemente, resposta terapêutica efetiva com menores doses de furosemida, porém com piores efeitos colaterais. Nos gatos deve-se iniciar o tratamento do EPC na dose de 2,0 mg / kg a cada 2 horas por via intravenosa, sendo recomendado a dose máxima de 4,0 mg / kg a cada 2 horas.

A continuidade do uso da furosemida ou diminuição da dose e frequência de administração no tratamento do EPC, depende da melhora clínica do paciente. Atualmente preconiza-se a administração da furosemida em infusão contínua em cães, pois existem evidências de que, nesta forma de administração, o débito urinário é maior e a perda de potássio é menor quando comparada à administração em “bolus” deste fármaco. A dose de infusão contínua da furosemida recomendada é de 1,0 a 2,0 mg / kg por hora, após uma dose inicial em “bolus” de 4,0 a 6,0 mg / kg por via intravenosa de furosemida. Dentre os principais efeitos colaterais observados na utilização da furosemida no tratamento do EPC são a letargia, desidratação e hipocalemia. Sendo assim, um monitoramento intensivo destes pacientes se faz necessário, principalmente nos parâmetros referentes a desidratação e a dosagem sérica de potássio.

Recomendamos a dosagem sérica de potássio a cada 24 horas, nos pacientes com EPC submetidos a diuréticoterapia com a furosemida, e a reposição de potássio através da fluidoterapia, conforme necessário.
Estes pacientes também devem ter o débito urinário monitorado através de sondagem uretral, para uma avaliação adequada da efetividade da terapia e indiretamente, avaliar o débito cardíaco. O débito urinário considerado adequado e normal para estes animais é de 1 a 2 ml de urina por quilo de peso, por hora. Valores de débito urinário acima destes citados são esperados em pacientes submetidos a terapia com a furosemida.

Nos pacientes em classe funcional III no qual o tratamento obteve êxito, a dose recomendada da furosemida para a manutenção destes cardiopatas, varia de 1,0 a 4,0 mg / kg a cada 24, 12 ou 8 horas por via oral. Nos gatos esta dose pode variar de 1,0 a 2,0 mg / kg a cada 24, 12 ou 8 horas por via oral, pois nesta espécie animal, a furosemida apresenta efeitos diuréticos satisfatórios em doses menores do que aquelas preconizadas para os cães. Nos pacientes que apresentaram sucesso no tratamento do edema pulmonar cardiogênico (EPC), a dose de furosemida recomendada imediatamente após o tratamento do EPC, é de 3,0 a 4,0 mg / kg a cada 8 a 12 horas por um período de 3 dias, e em seguida, o paciente apresentando-se estável, reajusta-se a dose para 2,0 a 3,0 mg / kg a cada 12 a 24 horas até uma reavaliação clínica do paciente. Devemos ressaltar que não existe um protocolo ideal de doses para a furosemida no tratamento da ICC, mas sim o reajuste da dose para cada caso clínico, ou seja, sempre deve-se ajustar a dose conforme as manifestações clínicas da ICC e sendo assim, devemos buscar a menor dose efetiva da furosemida para o controle da ICC.

Os efeitos colaterais que podem ser observados no uso da furosemida são a letargia nos primeiros dias de tratamento, a desidratação, a hipocalemia e raramente a hipotensão. O comprometimento da função renal e alterações de potássio e sódio pelo uso da furosemida tem sido observado em pacientes com o uso prolongado e doses iguais ou acima de 3,0 a 4,0 mg / kg a cada 8 horas por via oral. Portanto recomenda-se o controle de sódio, potássio, uréia e creatinina a cada 2 ou 3 meses, em pacientes submetidos a terapia crônica com a furosemida.

Alguns cuidados devem ser avaliados quando for necessária a utilização da furosemida, associada a outros fármacos. Os anti-inflamatórios não esterioidais apresentam efeito antagônico a furosemida, portanto a dose da furosemida deve ser ajustada quando houver necessidade desta associação farmocológica, caso contrário as manifestações clínicas da ICC podem piorar ou ocorrer a recidiva destas manifestações, além do que, esta associação pode também comprometer a função renal. A associação com outros diuréticos como a hidroclortiazida apresenta efeitos sinérgicos, podendo desta forma ser benéfico ao paciente em ICC, porém ocorre também o sinergismo dos efeitos colaterais como a desidratação e a hipocalemia.

O uso crônico da furosemida pode causar em alguns pacientes, a hipertrofia da parede do túbulo renal na porção espessa da alça de Henle, no sítio de ação da furosemida, fenômeno este conhecido como “resistência diurética”. Sendo assim, o efeito terapêutico da furosemida será menor se comparado ao início do tratamento. Quando o paciente apresenta este problema, recomenda-se aumentar a dose da furosemida ou modificar a via de administração oral para via subcutânea ou intravenosa, aumentado desta forma a efetividade deste fármaco.

a.2) Torasemida
A torasemida é outro representante dos diuréticos de alça, que tem sido prescrito com maior frequência pelos cardiólogos no mundo e no Brasil. A torasemida é um potente diurético que age na porção ascendente da alça de Henle, promovendo excreção de sódio, água e cloreto pela interação com o sistema de cotransporte Na+, K+, 2Cl-. Sua estrutura química se assemelha aos diuréticos de alça e aos bloqueadores de canais de cloro, assim combina efeitos de ambos os grupos.

Comparada a furosemida, a torasemida apresenta maior tempo de ação, agindo até 12 horas após administração, enquanto a furosemida age até 5 a 6 horas depois de administrada. Além disso seu efeito diurético é aproximadamente 10 vezes maior em relação a furosemida. A dose inicial preconizada para a torasemida em cães é de 0,2 mg/kg a cada 12 ou até 48 horas.

Relatos de cães com ICC crônica demonstram os possíveis efeitos benéficos da torasemida no controle desses pacientes, sendo que a torasemida é bem tolerada pelos cães e apresentou eficácia similar a furosemida em manter estáveis os cães com ICC crônica, além de sugerir maior efeito diurético da torasemida. Estudos recentes demonstraram que a torasemida pode diminuir o risco de morte por causas cardíacas em até duas vezes, quando comparados a cães não tratados com a torasemida.

Apesar de alguns trabalhos já demonstrarem os possíveis benefícios da torasemida no tratamento da ICC, é necessário a realização de mais estudos para avaliar a eficácia e segurança da torasemida no tratamento crônico da ICC em cães e gatos.

b) Tiazídicos
Os diuréticos tiazídicos são considerados diuréticos de potência média e tem como local de ação o túbulo renal contornado distal, inibindo de 5 a 10% a reabsorção de sódio, cloro e potássio, farmacocinética semelhante à furosemida e, portanto, ação sinérgica quando associada a mesma.

b.1) Hidroclortiazida
A hidroclortiazida é o principal representante dos diuréticos tiazídicos e tem sua indicação nos quadros refratários de ICC, e deve ser prescrito no tratamento de manutenção da ICC e não no tratamento emergencial. A utilização deste fármaco deve sempre estar associada à furosemida, pois a monoterapia com a hidroclortiazida apresenta potência diurética moderada. Nos seres humanos, a utilização única da hidroclortiazida para o controle da ICC e da hipertensão arterial sistêmica é efetiva, sendo que o mesmo não é observado na medicina veterinária.

A dose recomendada da hidroclortiazida para cães varia de 2,0 a 4,0 mg / kg em intervalos de 12 a 72 horas por via oral, e para os gatos a variação da dose ocorre de 1,0 a 2,0 mg / kg em intervalos de 12 a 72 horas por via oral.

Os efeitos colaterais da hidroclortiazida são semelhantes aos da furosemida como a desidratação e a hipocalemia, devendo-se ter atenção maior quando ocorrer a associação de ambos os fármacos. Este autor pouco prescreve esta associação diurética, porém quando necessária, o faz em quadros refratários de ascite e efusão pleural e raramente no quadro de edema pulmonar.

c) Poupadores de potássio
Os diuréticos poupadores de potássio apresentam baixa potência diurética, pois o bloqueio na reabsorção de sódio na porção distal dos túbulos contornados distais e ductos coletores, é menor que 5%.

c.1) Espironolactona
A espironolactona é classificada como um diurético poupador de potássio e de baixa potência diurética. A sua utilização na terapia diurética deve estar associada à furosemida e eventualmente à hidroclortiazida, e quando é necessário a prescrição concomitante dos três diuréticos, esta manobra terapêutica é chamada de bloqueio sequencial do néfron. O local de ação deste fármaco é no túbulo renal contornado distal e ductos coletores, inibindo a reabsorção de sódio sem a perda de potássio. A espironolactona também exerce efeito competidor com os receptores de aldosterona, e por este motivo é considerado um fármaco antagonista da aldosterona.

A principal indicação do uso da espironolactona nos pacientes cardiopatas está voltada para aqueles que apresentam os quadros de ascite e efusão pleural, sendo que o início da terapia diurética sempre é associado à furosemida. Pode-se utilizar também a espironolactona em pacientes com hipocalemia de grau leve, afim de se evitar a progressão deste distúrbio eletrolítico.

A dose da espironolactona também apresenta variação e é administrada somente por via oral, sendo ela para os cães de 1 a 4 mg / kg a cada 12 horas e para os gatos de 1 a 2 mg / kg a cada 12 horas. Dentre os efeitos colaterais que a espironolactona pode causar é a hipercalemia, portanto a dosagem sérica de potássio nestes pacientes, é indicada.

Considerações finais
O uso de diuréticos é recomendado tanto nos processos de ICC esquerda, em que o animal apresenta edema e/ou congestão pulmonar, como também na ICC direita, manifestada pela presença de ascite e / ou, efusão pleural. A escolha do diurético, bem como a dose, está na dependência da gravidade do quadro clínico apresentado. Geralmente a terapia diurética abrange os diuréticos de alça (furosemida e torasemida), os poupadores de potássio (espironolactona), os tiazídicos (hidroclortiazida) e muitas vezes a associação destes diuréticos é necessária. É importante ressaltar que o sucesso no tratamento está relacionado a outras medidas terapêuticas como a utilização dos inibidores da enzima de conversão da angiotensina, dos digitálicos, dos antiarrítmicos e da diminuição da condição de estresse.

A monitorização frequente durante a terapia diurética é importante, principalmente porque existe o risco de desidratação, de hipotensão e de choque cardiogênico nos pacientes em disorexia ou anorexia e em oligodipsia ou adipsia, e ainda a hipo ou hiperpotassemia que podem comprometer ainda mais o trabalho cardíaco.

Ronaldo Jun Yamato

Médico-veterinário, mestre e doutor em Clínica Veterinária pelo Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo, coordenador e professor dos Cursos de Extensão e Capacitação da Naya Cardiologia Veterinária, sócio e proprietário da Naya Cardiologia Veterinária, coordenador e professor do Curso de Pós-Graduação e Especialização em Cardiologia Veterinária pela Faculdade da Anclivepa – SP.
E-mail: ronaldojunyamato@gmail.com

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